临床病史采集模板

临床病史采集是指医生通过患者自述、病史资料、体格检查和辅助检查等方式，对疾病进行全面、准确评估的过程。以下是临床病史采集模板，用于医生记录患者病史：

个人信息

患者的个人信息包括年龄、性别、职业、家庭史、生活环境和习惯等。医生应该了解患者的家族史，是否有亲戚患过类似的疾病，以及患者的婚姻状况、家庭结构、工作和生活环境等问题，这些信息对患者的疾病治疗和预后都有很大的影响。

主诉

主诉是患者自己所述的病症表现，包括疾病的起病时间、主要症状、症状的发作规律、伴随症状以及治疗经过等。医生应该仔细询问患者主诉，通过主诉了解病情发展的趋势，为后续的诊断和治疗提供指导。

既往史

既往史指患者已经得到的各种疾病历史，包括手术、外伤、传染病、慢性病或疾病的再发等。医生应该详细询问患者既往史，包括疾病的症状、病程、治疗方式和效果。

家族史

家族史是指患者的近亲属是否患过某种疾病，这些疾病可能与患者现在的病情有关。例如，糖尿病、高血压、心脏病等都可能与家族史有关。医生应该仔细了解患者的家族史，并在诊断和治疗中加以考虑。

个人史

个人史是指患者生活和饮食习惯、吸烟饮酒、药物使用史等，这些因素都可能对患者的疾病治疗和预后产生影响。医生应该询问患者的个人史，尤其是吸烟、饮酒等习惯，通过个人史了解疾病发生的原因。

现病史

现病史是指患者目前所患疾病的症状和治疗情况，包括确诊时间、临床表现、影响程度和治疗效果等。医生应该仔细了解患者的现病史，通过对症状和治疗效果的了解，选择适合的治疗方案。

体格检查

体格检查是指医生对患者进行的检查，以评估疾病的程度和影响。检查内容包括脉搏、血压、身高、体重、身体器官等，通过检查结果，医生可以判断患者疾病的类型和难度，选择合适的治疗方案。

辅助检查

辅助检查是指医生利用一些辅助手段对患者进行的检查，例如 X 光检查、血液检查、心电图等。通过辅助检查，医生可以进一步了解患者的病情和病因，为疾病的治疗提供更好的指导。

上述是临床病史采集模板，医生应该根据患者的实际情况进行具体的询问和记录，全面、准确地了解患者病情，为疾病治疗提供指导。