临床典型病例分析模板范文

病例资料

患者，女性，65岁。主诉胸口发痛4小时，伴有心悸、气促、头晕。无高血压、糖尿病史。查体：血压160/90mmHg，心率120次/min，心音强弱不等，心尖部闻及Ⅵ级收缩期杂音，胸部X线示肺充血。心电图显示室上性心动过速，窦性心律。

病史回顾

患者有自主胃肠不适症状，多次就诊于不同医院，但未接受过心血管系统检查。无既往病史，无药物过敏史，家族中无心血管疾病史。

初步诊断和鉴别诊断

根据患者的病史和临床表现，初步诊断为急性冠状动脉综合征（ACS），需要进行进一步鉴别诊断以确定病情严重程度和治疗方案。可能的鉴别诊断包括：肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌梗死等。

检查结果分析

1. 血液检查：血红蛋白（Hb）80 g/L，白细胞计数（WBC）8.5 × 10^9/L，血小板（PLT）240 × 10^9/L，C-反应蛋白（CRP）50mg/L。

2. 心肌酶谱：心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌红蛋白（cTn）0.5μg/L。

3. 彩色多普勒超声心动图：左室射血分数（LVEF）55%，左室内径（LVIDd）5.3cm，心房扩大，二尖瓣反流，主动脉瓣反流，冠状动脉造影检查提示冠状动脉三支血管均有不同程度狭窄，介于50%~70%。

治疗与转归

根据病史、体检和检查结果，患者诊断为急性冠状动脉综合征（ACS），立即进行了冠状动脉介入治疗（PCI），术后给予抗血小板、抗凝和降压治疗，观察24小时后无不良反应，于次日出院。后续随访时要注意定期进行病情评估和药物调整，以预防并发症和复发。

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