病史采集病例分析模板

在临床医学中，正确的病史采集是对疾病作出准确诊断和治疗方案的基础。

主诉

主诉是指患者自述的症状和不适，要求医生进行诊治。病史采集时，应详细询问患者的主诉，包括时间、起因、性质、程度、持续时间和伴随症状等。

现病史

现病史是指本次就诊前发生的病情。采集现病史时，需询问患者发病时间、发病原因、症状特点、病程发展、治疗经过等，尤其要询问症状的起始时间、发展过程和变化情况，为明确疾病诊断提供重要参考。

既往史

既往史包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、家族遗传史等。通过询问患者既往史，可以了解患者的身体状况和有无某些潜在疾病，对于预防疾病发生、制定治疗方案、开展遗传咨询等方面具有重要意义。

个人史

个人史包括生活习惯、生活、工作环境、饮食、体育锻炼、吸烟、饮酒和药物使用等。这些生活方式对健康的影响很大，对某些疾病的发生和治疗有重要影响，临床医生需要详细了解。

实验室及辅助检查结果

实验室及辅助检查结果是指医生依靠某些仪器、药剂、试剂或重新组合的已有知识等手段获取患者内部结构、功能或病理状态的数据。这些检查结果可以给出临床诊断、确定疾病阶段、评价疾病的严重程度、制定治疗方案和评价治疗效果等信息。

诊断

诊断是指医生依据患者的主诉、现病史、既往史、个人史以及实验室和辅助检查结果等，对患者疾病做出的判断和鉴别。诊断应该是全面、准确和科学的，可以指导对症治疗，减轻病患的痛苦，降低疾病的死亡率和致残率。

治疗方案

治疗方案是指医生根据诊断结果为患者制定的治疗计划，包括药物治疗、手术、物理治疗、饮食调理、康复训练等。治疗方案应该是针对患者实际情况、科学合理、安全有效的，既能缓解症状，又能根治疾病。