风湿科门诊病历范文

姓名：张三 性别：男 年龄：60岁 门诊号：12345 就诊日期：2021年5月1日

主诉：左手腕关节疼痛2年，加重2个月。

现病史：2年前，张三左手腕关节出现疼痛，无明显诱因，未及时就医。近2个月来，左手腕关节疼痛加重，夜间疼痛明显，影响睡眠。无发热、皮疹、关节红肿、活动受限等症状。

既往史：高血压病史20余年，未规律服药；冠心病病史10余年，药物治疗后效果良好；无其他特殊病史。

个人史：吸烟史30年，饮酒史30年，戒烟2年，偶尔饮酒。

家族史：无明显遗传性疾病史。

体格检查：左手腕关节红肿、压痛明显，关节活动度受限；生命体征正常。

实验室检查：

血常规、肝肾功能、电解质、血糖、脂质谱等指标正常；

抗环瓜氨酸（Anti-CCP）抗体阳性；

血沉、C-反应蛋白（CRP）升高。

诊断：左手腕关节疼痛、抗CCP抗体阳性

治疗方案：

非甾体抗炎药（NSAIDs）止疼、降温、消肿；

美洛昔康（Meloxicam） 7.5毫克/天，口服，饭后；

甲泼尼龙（Methylprednisolone） 10毫克/天，口服；

对症治疗：按摩、理疗、温湿敷等物理治疗。

随访计划：

下次随访时间：2021年5月15日；

随访内容：症状观察、体格检查、相关检查及治疗效果评估；

随访处置：根据病情动态调整治疗方案，定期监测治疗效果。