中医外科门诊病历范文30份怎么写

中医外科门诊病历是诊断和治疗疾病的重要依据，那么如何写好一份中医外科门诊病历呢？下面就为大家介绍一些写作技巧。

病历基本信息

病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、职业、诊断时间、就诊科室等，这些信息都要填写清楚、准确。

主诉

主诉是病人自己述说的疾病症状，是医生初步了解病情的重要依据。写主诉要根据患者的实际情况，描述病人主诉的内容、持续时间、伴随症状等等。例如：“患者因头痛、眩晕、恶心、呕吐、颈部疼痛等症状，于xx年xx月xx日来我院就诊。”

现病史

现病史是指患者当前正在发生的疾病情况，也是医生进一步了解病情的重要依据。现病史的描述要详细、准确，包括患者的病情发生时间、病情发展情况、治疗效果等。例如：“患者于1年前开始出现头痛、眩晕、恶心等症状，曾到其他医院就诊，但病情一直没有得到有效控制。”

既往史

既往史是指患者在以往生活中曾经患过的疾病、手术史、药物过敏史等，这些信息对医生判断病情和确定治疗方案都有重要的参考意义。例如：“患者曾患有高血压、糖尿病等疾病，于3年前进行过右侧肺部手术。”

个人史

个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、环境工作情况等，这些信息也是医生诊断和治疗的重要参考。例如：“患者平时作息规律，饮食清淡，无吸烟、酗酒等不良嗜好。”

辅助检查

辅助检查是指医生通过各种检查手段对患者进行的医学检查。如：血常规、血生化、头颅MRI等。在病历中应详细记录患者的检查结果。

初步诊断和治疗方案

根据患者的病史、主诉、现病史、辅助检查等信息，医生可初步确定患者的诊断和治疗方案。在病历中要详细记录医生的诊断和治疗建议。

总结

一份好的中医外科门诊病历需具备信息全面、记录准确、诊断治疗方案明确等特点。希望本文对大家写好中医外科门诊病历有所帮助。